Status des médecins hospitaliers

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Status des médecins hospitaliers  La première base de données en ligne proposant une approche thématique de l'information juridique médicale.

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• Discriminations, violences sexistes, sexuelles, morales, harcèlement... : les nouvelles infractions [02/10/2018]

Le Défenseur des Droits propose une fiche mémo sur le harcèlement disciminatoire au travail qui a vocation à concerner également la fonction publique. Très concrète, la fiche propose ainsi des exemples de ce qui peut être constitutif d'un tel harcèlement et insiste sur la nécessité de se placer du point de vue du ressenti de la personne qui s'en estime victime pour caractériser ou pas ledit harcèlement.

Surtout, il est rappelé que l'obligation qui pèse sur tous les employeurs, publics comme privés par conséquent, est une obligation de sécurité ; l'employeur peut être condamné à réparer le préjudice subi (15000 euros par exemple à l'encontre d'une commune pour les propos à caractère raciste tenus par des conseillers municipaux). Mais encore, c'est sa capacité de réaction qui sera appréciée ; ainsi, changer l'affectation d'un agent qui dénonce de tels faits n'est pas une mise sous protection en soi.

L'accent est donc mis sur l'information des agents, leur formation et la mise en œuvre d'outils propres à anticiper, repérer, signaler et réagir face à ces comportements discriminants.

La loi du 3 août 2018 a renforcé la lutte contre les violences sexuelles et sexistes en modifiant le code d eprocédure pénale et le code pénal. Si de nouvelles infractions sont crééés, telles la contravention d'outrage sexiste (visant principalement ce que l'on qualifie de harcèlement de rue) ou le délit de voyeurisme, l'infraction de harcèlement sexuel et de harcèlement moral sont également modifiées.

La circulaire du 3 septembre 2018 présente l'ensemble de ce nouveau dispositif. Le délit de harcèlement sexuel défini par l'article 222-33 du code pénal a été étendu sur deux points. D'une part, sont désormais visés, outre des propos ou comportements à connotation sexuelle, les propos ou comportements à connotation sexiste – critère figurant également dans la définition de la nouvelle contravention d'outrage sexiste. D'autre part, l'exigence de répétition des actes a été précisée, afin qu'elle puisse également s'appliquer dans les cas où cette répétition est le fait de plusieurs personnes. Cette extension de la notion de répétition a principalement pour objet de réprimer les faits de « cyber-harcèlement », qui sont fréquemment commis par plusieurs personnes dont aucune n'a cependant agi de façon répétée, et que l'on peut alors qualifier de « raid numérique ». C'est également prévu pour le délit de harcèlement moral. Ce qui est visé ici est l'utilisation des réseaux sociaux, ou messagerie électronique notamment.

Un point est spécifiquement consacré à l'aggravation sdes délits d'omission de porter secours et de non dénonciation d'infractions lorsque les faits concernent des mineurs de 15 ans (article 223-6 du code pénal). La définition de ce délit est par ailleurs modifiée : sont désormais réprimés non seulement le fait de ne pas informer les autorités judiciaires ou administratives, mais également le fait de continuer à ne pas informer ces autorités tant que ces infractions n'ont pas cessé. L'infraction devient ainsi un délit continu, pour lequel la prescription ne commence à courir que lorsque cessent les infractions qui auraient dû être dénoncées.

Les annexes de la circulaire proposent des tableaux récapitulatifs anciennes/nouvelles dispositions.

• Télémédecine : les tarifs de remboursement de téléconsultations valent aussi pour l'hôpital [02/10/2018]

Les actes relevant de ce que l'on qualifie communément de "télémédecine" sont énumérés par le code de la santé publique (R.6316-1) : la téléconsultation, la téléexpertise la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale et la réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale.

Le remboursement de ces actes relèvent des prescriptions de la LFSS et de la convention médicale laquelle, a priori, ne concerne pas les établissements publics de santé. Pourtant, tel est bel et bien le cas selon l'analyse de la DGOS, rassurant ainsi les différents syndicats qui ont manifesté leurs inquiétudes tout au long de l'année. Pour autant, cette annonce ne répondra probablement pas aux questions liées à la définition de l'activité même au sein de l'hôpital.

Rappelons néanmoins que la DGOS a financé le déploiement de la télémédecine au sein des GHT et propose régulièrement des dossiers sur des points spécifiques (voir par exemple le référentiel pour l'organisation des activités de télémédecine en imagerie au sein des GHT qui qualifie les différents types d'actes en présentant les modèles organisationnel et voies de financement).

• PLFSS 2019 et le plan de stratégie de transformation du système de santé [02/10/2018]

Le Président de la République a, mardi 18 septembre, présenté le plan « santé » du quinquennat lors d'une longue allocution. Son intitulé tranche singulièrement avec les précédentes lois même si l'intitulé initial est « Stratégie de transformation du système de santé ».

Après avoir précisé que le système de santé était « l'un des piliers de l'État providence » et qu'il fallait prendre soin de chacun, il a décliné la vision de la santé, tout azimut, en prévenant d'emblée que les effets de ce plan ne seraient, pour certains, visibles qu'à longue échéance. Pour autant, les propositions présentées poursuivent, assez largement, ce qui avait été précédemment initié.

Évoquant un handicap d'organisation, car la France consacre environ 11,5% de son PIB aux dépenses de santé, ce qui la place au 3e rang mondial selon l'OCDE, Emmanuel Macron a ainsi évacué la question de l'augmentation des moyens. Faire mieux avec des moyens à peu près constants, si l'on excepte quelques mesures d'urgence (notamment les 400 postes de médecins dans les déserts médicaux).

De nombreuses dispositions, parmi les 54 mesures dévoilées, visent le secteur privé, mais la vision est globale et l'accent a été fermement mis sur la coopération qui doit présider au sein des territoires entre le secteur hospitalier et privé/libéral. Ainsi, le retour des communautés professionnelles territoriales de santé, envisagées un temps dans le précédent projet de loi Santé porté par Marisol Touraine sous le quinquennat de François Hollande.

Ainsi, et pour le secteur public, les mesures concernent les soignants, l'hôpital et le patient.


L'hôpital

L'organisation hospitalière qui distingue les établissements au sein d'un maillage territorial entre les soins de premier recours et les autres se trouve renforcée. Les « hôpitaux de proximité » sont ainsi la solution pour le premier recours. Créés par la loi du 22 décembre 2014 qui a inséré dans le code de la santé publique l'article L.6111-3-1, les hôpitaux de proximité contribuent, par des coopérations avec les structures et professionnels de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médico-sociaux, à l'offre de soins de premier recours dans les territoires qu'ils desservent. Ils exercent une activité de médecine. Ils n'exercent pas d'activité de chirurgie ou d'obstétrique. Ils sont à la jonction entre le premier recours, le second recours et le médico-social. Les hôpitaux de proximité nouvelle formule pratiqueront des activités plus larges : la médecine générale, des soins aux personnes âgées, des soins de suite et de réadaptation, des consultations de spécialité et les petites urgences.

La volonté affichée est d'organiser le parcours du patient en trois niveaux : proximité, soins spécialisés et soins ultra spécialisés (CHU). L'objectif est que le patient soit pris en charge, peu importe le statut du médecin ou de l'établissement, au sein de son territoire.

Cette approche n'est guère nouvelle mais se trouve fermement affermie. De fait, les GHT sont confirmés et prendront la gestion des ressources humaines médicales.

La qualité des soins est placée au cœur du dispositif avec une enveloppe bondissant à 300 millions d'euros.

Le financement est rehaussé avec l'ONDAM annoncé à 2,5%, mais également avec le constat que le système de soins n'est plus adapté, en particulier pour les pathologies chroniques. La volonté affichée par Emmanuel Macron ou Agnès Buzyn est de financer au forfait et de « récompenser » en quelque sorte le bon parcours de soins. Concrètement, la T2A a démontré ses limites et l'on peut gager de sa disparition annoncée à terme (d'ici à 2022 selon l'allocution d'Emmanuel Macron). Le diabète et l'insuffisance rénale seront les premières à bénéficier de ce forfait.

La réorganisation de la permanence des soins comprend la permanence des soins de ville, pour les urgences non programmées de jour, avec une ouverture jusqu'à 20h (bien que, lors de son allocation, le Président a concédé vouloir souhaiter 22h). Dans les territoires les plus en tension, le souhait est que l'organisation des soins non programmées soit mise en œuvre pour 2020. L'on rappellera que ce devoir déontologique, posé par l'article R.4127-77 du code de la santé publique, a été revu par la loi HPST qui a confié cette compétence aux ARS. Selon le dispositif alors en vigueur, cette permanence des soins ambulatoire (PDSA) couvre la période de 20h à 8h du matin les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés par des médecins de garde et d'astreinte exerçant dans ces cabinets et centres ainsi que par des médecins appartenant à des associations de permanence des soins. Ce dispositif est néanmoins d'une efficacité très tranchée selon les territoires, comme en témoigne l'enquête du CNOM menée au 31/12/2017.


Les personnels soignants

Sous cette dénomination, ce sont tous les professionnels qui sont visés. Les personnels médicaux sont ainsi en première ligne. La presse s'est largement fait l'écho de la suppression du numérus clausus dès 2020, qui ne signifie pas l'absence de sélection, et de la PACES, ou encore les passerelles entre les filières afin d'attirer de nouveaux profils dans les filières médicales. La suppression des épreuves nationales classantes ayant déjà été précédemment annoncée, de même que la suppression du concours d'entrée en IFSI, le recrutement des PH se trouve d'ores et déjà modifié. Mais le statut des personnels médicaux hospitaliers évoluera également avec une simplification du recrutement contractuel via un contrat unique et la volonté de permettre la porosité entre le public et le privé en facilitant les échanges. Par ailleurs, et dans la droite ligne de la réforme de 2016, la place des médecins dans l'hôpital se veut plus marquée. La CME devrait ainsi bénéficier de pouvoirs élargis, les chefs de pôle devront être formés au management, et bénéficieront de la revalorisation de leurs indemnités.

Une place particulière a été dédiée aux aides-soignants dans les EHPAD dont la carrière serait revalorisée.

Il faut « réinvestir le dialogue social sur les organisations du travail et le développement des compétences ».


Le patient

Déjà en 2014, Marisol Touraine, alors ministre de la santé, plaçait le patient au cœur du dispositif et voulait organiser les soins autour de lui et en garantir l'égal accès sur le territoire. La voie est poursuivie dans le plan présenté en 2018. Le patient devient également acteur, puisqu'il pourra noter les soins prodigués par exemple.

Le dossier médical partagé, véritable arlésienne au coût astronomique, est réactivé ; il sera déployé en novembre prochain.


En conclusion, les réactions sont prudentes face à ces mesures, qui annoncent un bouleversement majeur du système de santé dans l'hypothèse où elles seront réellement menées. Restructurer pour les cinquante années à venir, selon les propos même d'Emmanuel Macron, tel est l'objectif.

 

Le PLFSS 2019 vient d'être présenté. Il présente un certain nombre de dispositions impactant le champ hospitalier et annonce, notamment, un équilibre en 2019 sur le champ du régime général mais également, une première depuis 2001, le FSV.

Dans le cadre de l'amélioration de l'accès aux soins, la mise en oeuvre du panier "100% santé", pour les soins optique, dentaires et d'audiologie, est réaffirmée et annoncée étapes par étapes : la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire de ces équipements sera progressivement relevée (par exemple celle des aides auditives sera doublée d'ici 2021), comme celle des complémentaires. L'absence de reste à charge sera garantie dès 2020 pour l'optique et une partie du dentaire et en 2021 pour l'ensemble des secteurs.

De plus, la CMU-c et l'ACS seront fusionnées à compter du 1er novembre 2019 en un seul dispositif.

S'agissant des personnes âgées, l'objectif est de mieux répondre à leurs besoins en EHPAD. Si le secteur du maintien à domicile est largement envisagé, les EHPAD ne sont pas oubliés. La montée en charge de la réforme de la tarification qui permet d'augmenter les financements alloués aux soins sera accélérée. Afin de renforcer plus rapidement la présence de personnel soignant au sein des EHPAD, l'ensemble des établissements atteindront leur nouveau tarif cible en 2021 au lieu de 2023. Les EHPAD bénéficieront à ce titre de 360 millions d'euros supplémentaires sur la période 2019-2021 dont 125 M€ dès 2019. En complément, une enveloppe de 18 M€ sera dégagée à nouveau en 2019 pour qu'aucun établissement ne voie ses dotations diminuer.

Après la présentation du plan santé par Emmanuel Macron le 18 septembre dernier, le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne peut qu'aller dans le même sens. La prévention est ainsi présentée comme la première priorité, avec la lutte contre les addictions, ou les actions de prévention notamment à destination des jeunes.

De même, la réforme de la tarification est détaillée. Pour 2019, le taux de progression de l'ONDAM est de 2,5% (2,3% en 2018), soit le taux le plus élevé depuis 6 ans. Les moyens supplémentaires dégagés seront notamment consacrés :

- A la mise en place dès 2019 des principales mesures adoptées pour structurer les soins de proximité : création de communautés professionnelles territoriales de santé, financement de postes d'assistants médicaux, structuration des hôpitaux de proximité, déploiement d'équipes mobiles gériatriques, développement des compétences dans les établissements de santé.

- Au financement d'investissements de modernisation et d'adaptation : investissements immobiliers pour les établissements de santé, investissements dans le numérique.

130M € seront consacrés par ailleurs au financement de la modernisation des établissements médico sociaux.

Le financement au forfait pour les pathologies chroniques est confirmé, avec en premier lieu le diabète et l'insuffisance rénale chronique dès 2019.

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